La Regione Lazio il 20 aprile 2020 ha approvato la Determinazione G04569 Approvazione del Regolamento di funzionamento dell’USCAR del Lazio che fa seguito al Programma di potenziamento cure primarie Emergenza Covid-19, confermandone l’impostazione. Non si tiene conto delle prime osservazioni avanzate sull’impianto nel recente incontro del 17.4.20 fra assessorato regionale alla Salute e OOSS che, al riguardo, hanno anticipato l’invio di un documento di merito.
Nicola Zingaretti
Il giudizio critico muove da un punto-cardine, quello dell’attribuzione all’IRCCS Spallanzani di funzioni che ordinariamente sono da riferirsi alla rete delle ASL e ai distretti sanitari (prevenzione, sanità collettiva). La Regione Lazio ha inteso dare nuovi aggiuntivi compiti allo Spallanzani. Tra questi quello di «organizzare e gestire lo svolgimento di attività di servizi sanitari territoriali in relazione alla situazione Covid-19». Il che è stato avviato con una serie di provvedimenti che nell’ultimo mese e mezzo hanno anticipato decisioni che si ritrovano nel successivo provvedimento Programma di potenziamento delle cure primarie – Emergenza Coronavirus 19.
Il DL n.14 del 9 marzo 2020 all’art. 8 chiede alle Regioni di costituire entro giorni dieci dal decreto «presso una sede di continuità assistenziale già esistente (e che sono ubicate nei territori di ogni ASL n.d.r.) una unità speciale ogni 50.000 abitanti per la gestione domiciliare dei pazienti affetti da Covid-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero».
Nel Lazio, le USCA vengono nei fatti conformate al modello di coordinamento centralizzato che si è scelto e diventano Uscar sovraziendali, attivate e gestite da un soggetto unico, lo Spallanzani. Il personale che le ASL si apprestavano a individuare previa pubblicazione di avvisi aziendali, in alcuni casi già avviati, viene di fatto verificato nei requisiti dalla Unità di crisi regionale in rapporto con lo Spallanzani. Che lo contrattualizza. Sull’articolazione delle funzioni e responsabilità nel processo erogativo di prestazioni, con riferimento alle relazioni operative tra ASL, Uscar, Spallanzani e Unità di crisi regionale la scelta regionale fatta con il “Programma” viene confermata nel Regolamento delle Uscar.
Si intende puntare su un modello verticale, accentrato che testimonia una non fiducia nella governance e nelle risorse umane delle ASL che la stessa Regione distintamente doveva controllare e implementare. La immotivata autonomia organizzativa, che andava orientata e superata da tempo, permane e non troverà soluzione dando ad altra struttura compiti che sono delle ASL. Osserva su Quotidiano Sanità Rosario Mete presidente di CARS Lazio «la Regione non ha esercitato il necessario ruolo di governance del sistema permettendo la progressiva frammentazione dell’offerta dei servizi riducendo la loro capacità nel rispondere ai bisogni di salute in modo unitario».
Ospedale Lazzaro Spallanzani
Un modello verticale che complica anche il percorso di integrazione sociosanitaria tra l’altro non ancora decollato, che non convince quanto a efficacia e che ha tutta l’aria di stabilizzarsi e sopravvivere anche dopo il coronavirus, in parallelo con il preesistente impianto. Sostituire perché nulla cambi nelle ASL non sembra essere un buon programma di lavoro. Il fatto che nella realtà non si voglia cambiare il testo del “Programma”, la cui attuazione è andata molto avanti, e che il tutto sia avvenuto senza alcun confronto, senza tener conto delle osservazioni critiche che comunque sono state avanzate dalle OOSS, creerà non pochi problemi gestionali in strutture sanitarie territoriali cui non si vuole mettere mano preferendo sostituirle con altre strutture.
Il “Programma” non ha tenuto conto nel modo dovuto della diversità di ruolo di infermieri e medici nei servizi e nei processi erogativi laddove si fa la previsione della sorveglianza telefonica e della somministrazione e compilazione del questionario che deve avviare alcune delle importanti azioni previste ai fini dell’“arruolamento” dei cronici. È il MMG che lo compila “anche con il supporto dell’infermiere API”, quando le due figure professionali nell’organizzazione del lavoro hanno spazi professionali integrabili ma non interscambiabili.
Un gruppo di medici e infermieri
Il successivo Regolamento Uscar fa chiarezza di una lettura datata del ruolo delle due professioni nel SSN laddove, dopo, descrive la composizione e i ruoli dei due coordinatori dei medici e degli infermieri dei TEAM.
Laddove nel “Programma” e nel “Regolamento” si scrive ASL a legger bene si vede che si è pensato: “Coordinamento distrettuale Covid-19”, un organismo che non si ritrova nella costituzione delle USCA poste in essere da altre Regioni.
Un organismo pletorico e farraginoso e per questo di improbabile effettiva efficacia ma che sembra piacere molto a qualche sindacato medico.
Sono sullo sfondo i veri protagonisti delle operatività che si deve attivare, le articolazioni funzionali, i dirigenti (UOC UOS Dipartimenti ecc.) cui il direttore generale ha a suo tempo attribuito, con delega, le specifiche funzioni che poi concretamente si devono interfacciare con i team.
È questo il punto, del tutto inaccettabile perché impraticabile, che si ritrova nel testo del “Programma” dove si definisce la composizione del pletorico coordinamento distrettuale Covid cui si pensa di affidare il compito di «garantire il coinvolgimento e l’integrazione di tutte le attività e i servizi distrettuali al fine di integrare le attività Covid-19 nel proprio territorio, programmare gli interventi diretti presso il domicilio dei pazienti o presso le strutture residenziali sociosanitarie o socioassistenziali nonché prevedere accessi all’ospedale per acuti».
Un organismo praticamente inutile atteso che la componente pubblica (direttore di distretto, referenti SISP, Cad, infermieri Api ecc.) già è in grado di coordinarsi nei modi indicati dalla Regione e dalla ASL. A questi la Regione ha voluto si aggiungessero: un coordinatore distrettuale dei MMG che i sindacati medici si scelgono al loro interno, 3/5 referenti che i medici individuano fra quelli che sono negli studi associati UCP, un rappresentante dei sindacati dei medici di continuità assistenziale. I 3/5 referenti degli studi medici associati UCP, a loro volta, «garantiscono il collegamento con le altre UCP del distretto che non partecipano direttamente al Coordinamento». A parole il distretto sanitario ha un ruolo “centrale” per la presa in carico delle persone fragili.
Liberi professionisti a convenzione è previsto partecipino alla funzione di programmazione degli interventi (diretti presso il domicilio del paziente e presso le strutture residenziali), posta in essere dal richiamato comitato anziché dal distretto in quanto tale.
Il personale che deve operare nella USCAR, selezionato su base volontaria, solo “in seconda istanza” potrà essere formato e aggiornato. È previsto se ne occupi il Seresmi, articolazione funzionale dello Spallanzani, praticamente lo Spallanzani che – si legge sul sito della Regione Lazio – «è stato riconosciuto come Servizio regionale di epidemiologia, sorveglianza e controllo per le malattie infettive».
Una autoambulanza
Gli operatori dei Team hanno visto acquisite la loro disponibilità dall’area risorse umane della Regione Lazio ma poi saranno contrattualizzati dallo Spallanzani (vedi punti e, f, g, h dell’Avviso).
Nel Regolamento sembra essere esplicito che l’emolumento per medici e infermieri è di 40,00 euro/h lorde (diversamente che in altre Regioni il compenso è lo stesso per MMG convenzionati, medici in possesso dell’attestato di formazione specifica in medicina generale o che frequentano il corso di formazione in medicina generale, e laureati in medicina e chirurgia abilitati e iscritti all’ordine).
“Per il funzionamento” delle “USCAR del Lazio,” è lo Spallanzani a dover svolgere il ruolo di coordinamento. Le Uscar poi si “raccordano” ma solo sul piano operativo con le ASL “tramite “lo stesso Spallanzani che a sua volta può farlo dopo che gli sono stati impartiti “indirizzi” dall’Unità di crisi regionale la quale, a sua volta, oltre agli indirizzi ha il compito di “fare regia”.
A prima vista viene da dire che il percorso, rispetto a quello scelto, poteva essere un altro, più breve facendo svolgere alle ASL il proprio ruolo, raccordato, coordinato e indirizzato dall’Unità regionale di crisi, con la estensione sul territorio degli interventi, senza verticalizzazione e accentramento lasciando invece accentrata come è doveroso l’importante, necessaria attività di rilevazione e lettura del fenomeno Covid a un qualificato, vocato ente sanitario di ricerca scientifica quale è lo Spallanzani.
L’Uscar è previsto intervenga in contesti tra loro diversi (che presuppongono modalità d’intervento e soluzioni diversificate) riassunti con la locuzione «comunità intese nel senso più ampio del termine».
Con questo termine si mettono insieme RSA, case di riposo, campi nomadi, residenze per disabili, comunità religiose ecc. non escludendo la possibilità di intervento nell’assistenza domiciliare «in situazioni straordinarie di bisogno non soddisfatte dalle ordinarie modalità organizzative». Una opzione che apre a più di un interrogativo.
Il regolamento descrive gli ambiti degli interventi delle USCAR che, viene sottolineato, li perseguono in mero “raccordo” con la ASL di riferimento.
Sul supporto ai SISP per valutazione strutturale e organizzativa ci sarebbe da dire che:
I SISP sono carenti di personale perché depotenziati a causa del blocco del turn over che ha inciso soprattutto sui dipartimenti extraospedalieri. Esiste una profonda disomogeneità tra le aziende di Roma Capitale e le altre. Più che di supporto generico avrebbero bisogno di reintegrare il personale mancante e con qualificazione corrispondente.
Ingresso del San Raffaele a Roma
Sulla valutazione clinico-assistenziale dei pazienti-ospiti delle strutture ci si domanda se si è pensato quale livello di competenza serva per un orientamento sul percorso assistenziale più appropriato nei diversi setting di cura.
Sull’Intervento medico e infermieristico:
– La visita clinica: presuppone presa visione della cartella clinica e la stesura di una scheda amnestica per ogni paziente;
-La prescrizione di farmaci dovrebbe presupporre che il team possa disporre di una dotazione propria per i casi più urgenti;
-La prescrizione di accertamenti diagnostici deve considerare anche la necessità dell’eventuale trasporto presso un presidio ospedaliero per la loro effettuazione con tutte le problematiche conseguenti;
-il teleconsulto con lo Spallanzani presuppone la dotazione di dispositivi appositi;
Esecuzione test diagnostici
Quindi occorrono anche dotazioni di DPI adeguate a svolgere questo compito.
“Gli equipaggi”
Si condivide l’opportunità di costituire dei team stabili.
I team dovrebbero aver mezzi adeguati all’attività da svolgere messi a disposizione delle ASL ed essere sempre forniti dei DPI (ma anche di farmaci e di dispositivi medici).
Secondo il Regolamento lo Spallanzani “individuerà” con il supporto delle Direzioni di tutte le ASL e dell’Unita di crisi i mezzi di trasporto idoneo.
Non si sa di quanti, fra gli automezzi adeguati in loro possesso, le ASL siano in grado di mettere a disposizione. Non si può escludere, come ipotizzato da alcuni, che si finisca con il chiedere a MMG e Infermieri di mettere a disposizione mezzi propri (cosa paventata nelle settimane passate da organizzazioni sindacali di MMG). Si è anche parlato di importare in USCAR la modalità equipe con pulmini/camper come da esperienza a Nerola fatta dall’ordine dei medici di Roma.
Coordinamento operativo USCAR
Come sopra ricordato è allo Spallanzani che è affidato il coordinamento operativo degli operatori USCAR. Lo Spallanzani può modificare “in ogni momento” la composizione del gruppo centrale che precedentemente ha individuato (un coordinatore e un vicecoordinatore dei medici ed un coordinatore e vicecoordinatore degli infermieri), i quali della loro attività “riferiscono” alla Direzione sanitaria dello Spallanzani.
I due coordinatori, medico e infermiere, per costituire i Team si avvalgono dell’elenco degli operatori selezionati fra i “disponibili”.
Per ogni team gli stessi definiscono programma e obiettivi degli interventi e monitorano risultati, durata e efficacia dell’intervento. Sul tutto i due coordinatori hanno anche la diretta responsabilità di redigere, di volta in volta, alla scadenza di ogni programma un “rendiconto” di ogni intervento dei team di ogni ASL. Quel “rendiconto” la Direzione dello Spallanzani lo si limita poi a “trasmettere” all’Unità di crisi regionale e “alla Direzione generale della ASL”.
Questa per molti versi inedita attuazione dell’art 8 del DL n. 14 seguita a suscitare perplessità e critiche e tuttavia il decisore regionale, mostra di volerne prescindere volendo seguitare ad andare sulla sua strada, disabituato com’è, ad ascoltare e a tenere conto di quanto viene rappresentato dalle parti sociali.